PostbeamtenKrankenkasse

Zusatzversicherung – ISH-Stufe

In vielen Bereichen der medizinischen Versorgung sieht der Gesetzgeber eine private Vorsorge der Patienten vor. Ein Teil der entstehenden Kosten ist dann selbst zu zahlen. In bestimmten Bereichen können besonders hohe Beträge anfallen. Lesen Sie, wie Sie mit unserer Zusatzversicherung, der ISH-Stufe, diese Selbstbehalte vermeiden können und wann sie infrage kommt.

Unsere Zusatzversicherung für Implantate bei Zahnersatz, Sehhilfen und Hörgeräte (ISH-Stufe) bietet Ihnen einen idealen Versicherungsschutz für drei besonders kostenintensive Bereiche.

Voraussetzungen für die Aufnahme

Mitglieder in der Grundversicherung und deren Angehörige

Als Mitglied in der Grundversicherung können Sie für sich und ihre mitversicherten Angehörigen die ISH-Stufe abschließen. Die Ehepartner, eingetragenen Lebenspartner und Kinder können auch dann aufgenommen werden, wenn sie nicht in der Grundversicherung mitversichert sind. Bei Kindern gilt als Voraussetzung die Berücksichtigungsfähigkeit im Familienzuschlag beziehungsweise ein Anspruch auf Kindergeld.

Versicherte in der Zusatzversicherung

Auch als Versicherter in der Zusatzversicherung können Sie die ISH-Stufe abschließen. Die einzige Voraussetzung ist, dass eine Stufe der Zusatzversicherung abgeschlossen wurde. Die Auslandsreisekrankenversicherung (AKV-Stufe) allein ist dabei nicht ausreichend.

Für die Aufnahme in die ISH-Stufe gelten keine besonderen Voraussetzungen:

  • keine Gesundheitsprüfung 
  • kein Höchstaufnahmealter
  • kein Abschluss einer anderen Zusatzversicherung notwendig

Leistungen

1. Implantate bei Zahnersatz

Bei implantologischen Leistungen werden Ihnen die erforderlichen Aufwendungen erstattet, die nach Anrechnung der zustehenden Leistungen aus Grundversicherung der PBeaKK, Beihilfe oder eines anderen Kostenträgers verbleiben:

  • 100 Prozent des Selbstbehalts für das zahnärztliche Honorar im Rahmen der anerkennungsfähigen Höchstsätze und 
  • 40 Prozent des Selbstbehalts für gesondert berechnungsfähige Auslagen, Material- und Laborkosten. 

Die Leistungshöhe ist abhängig vom Versicherungsjahr und den zugehörigen Jahreshöchstsätzen. Maximal erhalten Sie 1.800 Euro je Versicherungsjahr. 

Unser Tipp: Die verbleibenden 60 Prozent der Auslagen, Material- und Laborkosten lassen sich mit der Ergänzungsstufe Schritt 1 und 2 abdecken.

2. Sehhilfen 

Die Kosten für Brillen und Kontaktlinsen werden Ihnen bis zur Höhe des Selbstbehalts, das heißt nach Anrechnung der zustehenden Leistungen aus Grundversicherung der PBeaKK, Beihilfe oder eines anderen Kostenträgers, übernommen. Die Leistungshöhe ist auf einen Höchstsatz je Versicherungsjahr beschränkt. Maximal erhalten Sie 150 Euro pro Versicherungsjahr.

3. Hörgeräte

Bei Hörgeräten werden Ihnen 80 Prozent des Selbstbehalts, der nach Anrechnung der zustehenden Leistungen aus Grundversicherung der PBeaKK, Beihilfe oder eines anderen Kostenträgers verbleibt, erstattet. Die Leistungshöhe ist auf einen Höchstsatz je Versicherungsjahr beschränkt. Maximal erhalten Sie alle 5 Jahre 900 Euro pro Ohr.

Weitere Informationen finden Sie im Anschnitt „Leistungsvoraussetzungen und Leistungseinschränkungen“.

Wartezeiten und Leistungsstaffelung

Abhängig vom Leistungsbereich gelten unterschiedliche Wartezeiten und Höchstsätze für Ihre gezahlten Leistungen. In den ersten Versicherungsjahren (VJ) sind diese gestaffelt.

  Implantate bei Zahnersatz Sehhilfen Hörgeräte


Leis-
tungen

100 % des Selbstbehalts für das zahnärztliche Honorar

40 % des Selbstbehalts für Auslagen, Material- und Laborkosten

100 % des Selbstbehalts 80 % des Selbstbehalts


Höchst-
sätze

1.800 Euro pro VJ

1. VJ: 300 €

2. VJ: 600 €

3. VJ: 1.200 €

4. VJ: 1.800 €

150 Euro pro VJ

1. VJ: 50 €

2. VJ: 150 €

900 Euro je Ohr alle 5 Jahre

1. VJ: 300 € je Ohr*

2. VJ: 500 € je Ohr*

3. VJ: 900 € je Ohr*

Warte­zeit  8 Monate 3 Monate 6 Monate

*  In Anspruch genommene Leistungen werden auf den Höchstsatz von 900 Euro alle fünf Jahre angerechnet.


Leistungsvoraussetzungen und Leistungseinschränkungen

1. Implantate bei Zahnersatz

  • Aus der ISH-Stufe können wir Ihnen erforderliche Aufwendungen für implantologische Leistungen nach den Nummern 9000 bis 9170 der Anlage 1 zur Gebührenordnung für Zahnärzte in der jeweils geltenden Fassung erstatten. Das schließt auch Auslagen, Material- und Laborkosten mit ein. Darüber hinaus zahlen wir weitere Aufwendungen außerhalb der genannten Gebührennummern, wenn diese Leistungen in direktem Zusammenhang mit dem nicht erstattungsfähigen Implantat stehen.
  • Wir erstatten Ihnen die Selbstbehalte beim zahnärztlichen Honorar und bei Auslagen, Material- und Laborkosten nur dann, wenn die Maßnahmen medizinisch notwendig waren und die Aufwendungen wirtschaftlich angemessen sind. Beachten Sie, dass wir keine Leistungen für Aufwendungen von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die wissenschaftlich nicht allgemein anerkannt sind, übernehmen.
  • Sie haben ausschließlich für die von der Grundversicherung nicht abgedeckten Implantate Anspruch auf Erstattung. Aus der Grundversicherung sind in der Regel zwei Implantate je Kiefer – bei einem zahnlosen Kiefer vier Implantate – erstattungsfähig. Leistungen aus der ISH-Stufe können demnach erst ab dem dritten Implantat je Kiefer – beziehungsweise dem fünften Implantat bei zahnlosem Kiefer – gezahlt werden. Diese Einschränkung gilt auch, wenn Sie keine Leistungen aus der Grundversicherung erhalten (zum Beispiel bei gesetzlich Versicherten).  
  • Aus der ISH-Stufe können keine Leistungen für den auf Implantaten befestigten Zahnersatz (zum Beispiel Brücke, Krone) gezahlt werden. Diese Kosten fallen in der Regel in die Grundversicherung und Beihilfe. Verbleibende Selbstbehalte bei den Auslagen sowie Material- und Laborkosten können Sie mit der Ergänzungsstufe abdecken. 
  • Für Zähne, die bereits bei Versicherungsbeginn fehlen und noch nicht ersetzt wurden, ist die Erstattung ausgeschlossen.
  • Für eine Zahnbehandlung, die vor dem Versicherungsbeginn begonnen wurde, ist die Erstattung ausgeschlossen. Als Beginn gilt die Erstellung des Heil- und Kostenplans.
  • Für das Honorar des behandelnden Zahnarztes zahlen wir Leistungen von bis zum 2,3-fachen Satz der GOZ/GOÄ; bei medizinisch technischen Leistungen bis zum 1,8-fachen Satz der GOÄ. Abweichend hiervon kann auch bis zum 3,5-fachen Satz der GOZ/GOÄ beziehungsweise bis zum 2,5-fachen Satz der GOÄ bei medizinisch technischen Leistungen erstattet werden. Hier ist dann eine auf den Einzelfall personenbezogene ausführliche Begründung Ihrer Zahnärztin/Ihres Zahnarztes erforderlich. Beachten Sie, dass pauschalierte Begründungen nicht anerkannt werden können.
  • Für die Zuordnung zum Versicherungsjahr ist das Datum der Zahnarztrechnung maßgeblich.

2. Sehhilfen

  • Für die Anschaffung einer Sehhilfe müssen Sie eine augenärztliche Verordnung beziehungsweise eine Refraktionsbestimmung durch den Augenoptiker vorlegen.
  • Leistungen für die erneute Beschaffung einer Sehhilfe zahlen wir je Versicherungsjahr bis zum Höchstbetrag. Das ist bei einer Änderung der Sehschärfe (Refraktion), einer Veränderung der Kopfform, bei Verlust oder Unbrauchbarkeit aufgrund einer Beschädigung der bisherigen Sehhilfe als auch bei unveränderter Sehschärfe unabhängig von der Art der Sehhilfe möglich.
  • Sonderausführungen von Brillengläsern (zum Beispiel getönte Gläser, Kunststoffgläser) sind ebenfalls erstattungsfähig.
  • Leistungen für die Reparatur erhalten Sie, wenn die Sehhilfe aufgrund einer Beschädigung unbrauchbar geworden ist.
  • Werden nur Teile einer Brille anstelle der Brille angeschafft, sind diese erstattungsfähig.
  • Wenn Sie mit Ihrer Brille oder Ihren Kontaktlinsen gewöhnliche Zeitungsschrift nicht mehr lesen können, haben Sie die Möglichkeit, sich eine vergrößernde Sehhilfe (Lupe, Leselupe, Leselineal, Fernrohrbrille, Fernrohrlupenbrille, elektronisches Lesegerät oder Prismenlupenbrille) zu besorgen. Voraussetzung ist auch hier die Vorlage einer augenärztlichen Verordnung.
  • Keine Leistungen erhalten Sie für die Kosten einer Refraktionsbestimmung durch einen Augenoptiker, Pflege- und Reinigungsmittel für Sehhilfen, Brillenetuis und Brillenversicherungen.

3. Hörgeräte

  • Als Hörgeräte gelten: Hinter-dem-Ohr-Geräte, Taschengeräte, Hörbrillen, C.R.O.S.-Geräte, Otoplastiken, In-dem-Ohr-Geräte und schallaufnehmende Geräte bei teilimplantiertem Knochenleitungs-Hörsystem.
  • Für die Anschaffung eines Hörgerätes benötigen Sie immer eine ärztliche Verordnung.
  • Leistungen für die erneute Beschaffung eines Hörgerätes übernehmen wir bei einer Änderung der Hörfunktionsminderung, unveränderter Hörfunktion nach fünf Jahren, einer Veränderung der Ohr- oder Kopfform sowie bei Verlust, Reparatur oder einem durch Beschädigung unbrauchbar gewordenem Hörgerät.
  • Sonderausführungen sind ebenfalls erstattungsfähig.
  • Werden nur Teile eines Hörgeräts anstelle des verordneten Hörgerätes angeschafft, sind diese erstattungsfähig.
  • Wir übernehmen auch Kosten, die bei einer Änderung der Hörfunktionsminderung für die Einstellung am Hörgerät, entstehen.
  • Keine Leistungen erhalten Sie für Zubehör wie beispielsweise Übertragungsanlagen und Lichtsignalanlagen, Energiequellen, Pflege- und Reinigungsmittel, Etuis und Versicherungen.

Beiträge

Die Beiträge in der ISH-Stufe richten sich nach dem Aufnahmealter. Um das Aufnahmealter zu ermitteln wird vom Aufnahmejahr das Geburtsjahr des zu Versichernden abgezogen. Der Tag und der Monat der Geburt bleiben unberücksichtigt. Mithilfe unseres Beitragsrechners auf unserer Internetseite können Sie sich Ihren persönlichen Beitrag einfach und bequem errechnen. Für Kinder, Voll- und Halbwaisen gilt abweichend ein einheitlicher Beitrag von 3,46 Euro. 

Beispiel:
Aufnahmejahr 2018 – Geburtsjahr 1958 = Aufnahmealter 60 

Monatsbeiträge in der ISH-Stufe (in Euro) 

In der nachfolgenden Übersicht finden Sie die Beiträge für Neuabschlüsse

Aufnahmealter
BeitragAufnahmealterBeitrag  AufnahmealterBeitrag
bis 163,95436,8070 8,13
174,02446,92 71 8,14
184,09457,0472 8,14 
194,17467,14738,16
204,25477,25748,17
214,33487,35758,18
224,42497,44768,20
234,51507,53778,21
244,61517,61788,23
254,71527,69798,25
264,81537,76808,27
274,92547,82818,29
285,03557,88828,31
295,15567,93838,34
305,26577,97848,37
315,38588,01858,40
325,49598,03868,44
335,60608,05878,48
345,72618,07888,52
355,83628,08898,56
365,95638,08908,61
376,07648,09918,66
386,19658,10928,72
396,31668,10938,77
406,43678,11948,83
416,56688,11958,88
426,68698,12
Kinder, Voll- und Halbwaisen 
 
3,46

Sonstiges

Das Versicherungsjahr ist maßgeblich für die Zuordnung Ihrer Rechnungen (zum Beispiel Sehhilfen, Material- und Laborkosten) und für die Berechnung Ihrer Jahreshöchstsätze. Ein Versicherungsjahr beginnt immer mit dem Datum der Aufnahme in die ISH-Stufe und dauert ein Jahr. Alle folgenden Versicherungsjahre beginnen und enden immer zu diesem Zeitpunkt.


Beispiel: Versicherungsbeginn 1. Juli 2018

  • 1. Versicherungsjahr 1. Juli 2018 bis 30. Juni 2019
  • 2. Versicherungsjahr 1. Juli 2019 bis 30. Juni 2020
  • 3. Versicherungsjahr 1. Juli 2020 bis 30. Juni 2021

Sind Sie nicht in der Grundversicherung versichert, beachten Sie bitte folgende Hinweise:

  • Grundsätzlich müssen Sie die notwendigen Unterlagen mit einem Leistungsantrag einreichen. 
  • Abhängig vom Leistungsbereich sind folgenden Unterlagen beziehungsweise Nachweise notwendig:
  1. Implantate bei Zahnersatz:
    • Nachweis über die Höhe der Leistungen eines anderen Kostenträgers
    • Eigenanteils- oder Zuzahlungsrechnung
    • Zahnschema
  2. Sehhilfen:
    • augenärztliche Verordnung beziehungsweise eine Refraktionsbestimmung durch den Augenoptiker
    • Nachweis über die Höhe der Leistungen eines anderen Kostenträgers
  3. Hörgeräte
    • ärztliche Verordnung
    • Nachweis über die Höhe der Leistungen eines anderen Kostenträger

Die ISH-Stufe kann frühestens zum Ende des ersten Versicherungsjahres gekündigt werden. Geht die Kündigung innerhalb eines Monats nach Erhalt der Versicherungsbestätigung bei der PBeaKK ein, so wird die Kündigung bereits zum Ende des ersten Monats wirksam.