PostbeamtenKrankenkasse

Soziotherapie

Falls Sie schwer psychisch erkrankt sind, erleben Sie oftmals selbst alltägliche Handlungen als Belastung. Vielleicht fällt es Ihnen sogar schwer, ärztliche oder ärztlich verordnete Leistungen in Anspruch zu nehmen – wie beispielsweise Arztbesuche, die Einnahme von Medikamenten oder die Teilnahme an einer ergotherapeutischen Behandlung. Hier kann Sie eine Soziotherapie unterstützen: Durch Motivierungsarbeit und strukturierte Trainingsmaßnahmen hilft Ihnen Ihr Therapeut, psychosoziale Einschränkungen abzubauen, Ihre erforderlichen ärztlichen Leistungen zu akzeptieren und selbständig zu nutzen. Sie erhalten eine begleitende Unterstützung und eine Handlungsanleitung basierend auf definierten Therapiezielen.

Ihre Voraussetzungen

Grundsätzlich erstatten wir Ihnen eine Soziotherapie, wenn Sie aufgrund einer schweren psychischen Erkrankung nicht in der Lage sind, ärztliche oder ärztliche verordnete Leistungen selbstständig in Anspruch zu nehmen. Ferner soll durch die Soziotherapie eine Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt werden.

Damit wir Ihre Kosten übernehmen können, muss bei Ihnen eine schwere psychische Erkrankung beziehungsweise ein Verdacht auf eine psychische Erkrankung mit einer der folgenden Diagnosen vorliegen:

  • Schizophrenie (F 20.0 bis F 20.6)
  • schizotype Störung (F 21) 
  • anhaltende wahnhafte Störung (F 22) 
  • induzierte wahnhafte Störung (F 24) 
  • schizoaffektive Störung (F 25) 
  • gegenwärtig schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen im Rahmen einer bipolaren affektiven Störung (F 31.5)
  • schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen (F 32.3)
  • gegenwärtig schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen im Rahmen einer rezidivierenden depressiven Störung (F 33.3) 
  • In begründeten Einzelfällen und unter bestimmten Bedingungen können wir bei den Diagnosen mit den ICD-10-Codes F00 bis F99 (psychische Störungen und Verhaltensstörungen) eine Soziotherapie genehmigen. Zu den Bedingungen zählen unter anderem, dass bei Ihnen ein weiteres diagnostisch abgrenzbares Krankheitsbild vorliegt. Darüber hinaus müssen Sie unter Fähigkeitseinschränkungen im Alltag leiden.

Zusätzlich zur ärztlichen Diagnose müssen Sie an Fähigkeitsstörungen in mindestens einem der vier genannten Bereiche leiden:

Bereich 1:Beeinträchtigung durch Störungen des Antriebs, der Ausdauer und der Belastbarkeit, durch Unfähigkeit zu strukturieren, durch Einschränkungen des planerischen Denkens und Handelns sowie des Realitätsbezuges,
Bereich 2:Störungen im Verhalten mit Einschränkung der Kontaktfähigkeit und fehlender Konfliktlösungsfähigkeit,
Bereich 3:Einbußen im Sinne von Störungen der kognitiven Fähigkeiten wie Konzentration und Merkfähigkeit der Lernleistungen sowie des problemlösenden Denkens,
Bereich 4:krankheitsbedingt unzureichender Zugang zur eigenen Krankensymptomatik und zum Erkennen von Konfliktsituationen und Krisen. 
  • Zur Bestimmung des Ausmaßes der Beeinträchtigung der Aktivität wird die GAF Skala (
    Global Assessment of Functioning) herangezogen. Orientierungswert ist 40 (höchstens < 50). 
  • Der verordnende Arzt muss auf der Verordnung eine positive Prognose hinsichtlich der Erreichbarkeit der Therapieziele bescheinigen.
  • Durch die Soziotherapie muss eine stationäre Krankenhausbehandlung vermieden, verkürzt oder ersetzt werden. 

Unser Leistungsumfang

Insgesamt können wir bis zu 120 Stunden innerhalb eines Zeitraumes von höchstens drei Jahren anerkennen. Je Verordnung sind dabei maximal 30 Therapieeinheiten erstattungsfähig. Eine Soziotherapieeinheit umfasst üblicherweise 60 Minuten. Diese Einheit kann Ihr Therapeut in kleinere Zeiteinheiten aufteilen – sofern er dies in seiner soziotherapeutischen Dokumentation entsprechend vermerkt.  

Verordnung einer Soziotherapie  

Verordnet werden darf eine Soziotherapie durch Fachärzte, die eine der folgenden Gebietsbezeichnungen führen:

  • Neurologie
  • Psychosomatische Therapie
  • Nervenheilkunde
  • Psychiatrie
  • Psychotherapie (auch als Zusatz - Weiterbildung)

Falls Sie bei keinem der genannten Fachärzte in Behandlung sind, kann Sie Ihr Arzt an einen entsprechenden Facharzt überweisen. Auch psychiatrische Institutsambulanzen, psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten haben die Möglichkeit, eine Soziotherapie zu verordnen.  

Übrigens kann Ihr Facharzt einen soziotherapeutischen Leistungserbringer für maximal fünf Therapieeinheiten per „Verordnung bei Überweisung zur Indikationsstellung für Soziotherapie“ hinzuziehen. Diese Einheiten rechnen wir auf das Gesamtkontingent Ihrer Soziotherapie an – unsere vorherige Genehmigung ist für diese Therapieeinheiten nicht erforderlich.

Durchführung der Soziotherapie

Leistungserbringer für Soziotherapie können sowohl Diplom-Sozialarbeiter und Diplom-Sozialpädagogen als auch Fachpflegekräfte für Psychiatrie sein. Darüber hinaus müssen sie weitere fachliche Voraussetzungen erfüllen, welche der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen festgelegt hat – beispielsweise Berufspraxis und Fachkenntnisse.  

Hinsichtlich der Qualifikation Ihres Therapeuten gilt, dass wir die gleichen Anforderungen wie im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung stellen. Wir empfehlen Ihnen daher Ihren Therapeuten zu fragen, ob er einen Vertrag mit einer gesetzlichen Krankenkasse geschlossen hat. In diesem Fall können Sie sicher sein, dass alle Voraussetzungen erfüllt sind. 

In der Regel sind sowohl Ärzte als auch soziotherapeutische Leistungserbringer in ein gemeindepsychiatrisches Verbundsystem oder vergleichbare Versorgungsstrukturen eingebunden. Ihr Arzt wird Sie deshalb sicher bei der Suche nach einem geeigneten Therapeuten unterstützen. 

Vorherige Genehmigung

Die Soziotherapie ist genehmigungspflichtig. Bitte reichen Sie daher Ihre fachärztliche Verordnung gemeinsam mit Ihrem soziotherapeutischen Betreuungsplan vor Behandlungsbeginn bei uns ein.

Eine Ausnahme gilt für Therapieeinheiten, mit denen Ihr Facharzt seine Indikation für eine Soziotherapie prüfen möchte: Hier können Sie ohne unsere Genehmigung an fünf Therapieeinheiten teilnehmen. Für unsere Kostenerstattung benötigen wir die Verordnung Ihres Facharztes.

Das gleiche gilt für fünf Probestunden: Während dieser Phase prüft Ihr Therapeut Ihre Therapiefähigkeit und erstellt auch seinen soziotherapeutischen Betreuungsplan. Legen Sie uns diesen Plan bitte zusammen mit Ihrer ärztlichen Verordnung vor.

Erstattung der Soziotherapie

Wir erkennen die Beträge an, die auch mit der gesetzlichen Krankenversicherung vereinbart sind. Hierzu benötigen wir eine Bestätigung Ihres Therapeuten, dass sein abgerechneter Betrag dem mit der gesetzlichen Krankenversicherung vereinbarten Satz entspricht. Bitte legen Sie diese Bestätigung jeder Rechnung bei – somit können Sie unsere Erstattung beschleunigen und Nachfragen vermeiden.  

Falls Sie in unserer Mitgliedergruppe A versichert sind, legen Sie Ihrem Therapeuten unser Genehmigungsschreiben vor. Die Kosten der Soziotherapieeinheiten kann Ihr Therapeut dann direkt mit uns abrechnen. Als unser B-Mitglied reichen Sie Ihre Rechnungen wie gewohnt mit einem Leistungsantrag bei uns ein. 

Bitte beachten Sie: Neben einer Soziotherapie können wir Ihnen keine gleichen Leistungen der psychiatrischen häuslichen Krankenpflege oder der psychiatrischen Institutsambulanz (PIA) erstatten.

Ihre Eigenbehalte und Zuzahlungen

Je Behandlungstag verbleibt Ihnen ein Eigenbehalt von 10 Prozent der Therapiekosten – dies sind mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro. Hierbei gelten die üblichen Regelungen zur Belastungsgrenze.