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Selbstbehalte

Ob bei Ihrem Hausarzt, in der Apotheke, bei Ihrem Zahnarzt oder im Krankenhaus: Im  Gesundheitswesen erhalten Sie eine enorme Vielfalt unterschiedlicher Leistungsangebote. Im Regelfall werden Ihre Behandlungskosten von uns und Ihrer Beihilfe erstattet. Doch nicht alle Leistungsangebote sind medizinisch notwendig und wirtschaftlich angemessen – in diesem Fall können wir keine Kosten übernehmen. Ferner sind wir in manchen Bereichen an Höchstgrenzen gebunden. Mit unserem Ratgeber möchten wir Sie über die Hintergründe informieren und Ihnen Tipps geben, wie Sie Selbstbehalte reduzieren können.

Selbstbehalte, Eigenbehalte und Zuzahlungen

Selbstbehalte, Eigenbehalte und Zuzahlungen – was bedeuten diese Begriffe und wie unterscheiden sie sich? Grundsätzlich handelt es sich bei allen drei um Kosten, die von Ihnen als Versicherter selbst zu zahlen sind. Die Gründe hierfür sind verschieden. Selbstbehalte entstehen, wenn Sie Leistungsangebote nutzen, die weder medizinisch notwendig noch wirtschaftlich angemessen sind. Ein anderer Grund ist, dass gesetzliche Höchstbeträge erreicht werden.

Zuzahlungen und Eigenbehalte sind gesetzlich vorgeschriebene Beträge, die Sie bis zu Ihrer jährlichen Belastungsgrenze tragen müssen. Sie sind bei folgenden Leistungsarten vorgesehen:

  • Arznei- und Verbandmittel
  • Hilfsmittel
  • Fahrtkosten
  • Familien- und Haushaltshilfen
  • Soziotherapie
  • vollstationäre Krankhausleistungen
  • Reha-Maßnahmen
  • Häusliche Krankenpflege

Die Höhe Ihrer Eigenbehalte und Zuzahlungen ist durch Ihre jährliche Belastungsgrenze gedeckelt. 

Bereiche mit häufigen Selbstbehalten

Es gibt einige Bereiche, die besonders anfällig für Selbstbehalte sind. Bei den meisten können Sie jedoch aktiv werden, um beispielsweise deren Höhe einzugrenzen. Sie haben beispielweise folgende Möglichkeiten:

  1. Nutzen Sie unsere Zusatzversicherungsangebote – beispielsweise für Zahnersatz, Krankenhausaufenthalte, Sehhilfen und stationäre Rehabilitationsmaßnahmen
  2. Führen Sie Aufklärungsgespräche mit Ihrem Arzt oder Ihrem Leistungserbringer – auch über mögliche Erstattungshindernisse bei Krankenkassen.
  3. Achten Sie auf eine medizinisch notwendige und wirtschaftlich angemessene Versorgung – auch hier kann Sie Ihr Arzt beraten.
  4. Holen Sie vorab eine Genehmigung bei uns ein – vor allem bei Hilfsmittelversorgungen, Fahrtkosten zu ambulanten Behandlungen, kieferorthopädischen Behandlungen, Aufenthalten in Privatkliniken, Psychotherapiesitzungen und stationären Rehabilitationsmaßnahmen in Reha-Einrichtungen.

Selbstbehalte durch unsere Zusatzversicherungsangebote minder

Selbstbehalte entstehen Ihnen insbesondere bei Zahnersatz, Hörgeräten, Sehhilfen, Unterkunftskosten bei Reha-Maßnahmen, Wahlleistungen im Krankenhaus, Pflegebedürftigkeit sowie bei akut eingetretenen Krankheiten oder Unfallfolgen während eines Auslandaufenthalts. Um Selbstbehalte in diesen Bereichen zu vermeiden oder zu reduzieren, bieten wir Ihnen verschiedene Tarife in unserer Zusatzversicherung an:

ErgänzungsstufeMaterial- und Laborkosten bei Zahnersatz, Sehhilfen, vollstationäre Rehabilitationsmaßnahmen
ISH-StufeImplantate bei Zahnersatz, Sehhilfen und Hörgeräte
GrundstufeTagegeld bei vollstationären Krankenhausaufenthalt und vollstationärer Rehabilitation
Krankenhaustagegeldstufevollstationärer Krankenhausaufenthalt
PflegetagegeldstufePflegebedürftigkeit
AKV-Stufeakut eingetretene Krankheiten oder Unfallfolgen bei Auslandsreisen

Nicht notwendige und wirtschaftlich unangemessene Leistungen

Manchmal werden Ihnen Leistungen angeboten, die weder medizinisch notwendig noch wirtschaftlich angemessen sind. Wenn Sie solche Leistungen in Anspruch nehmen, entstehen Ihnen Selbstbehalte. Dies ist häufig der Fall bei:

  1. Honorarvereinbarungen, die Sie individuell mit Ihrem Arzt oder Ihrem Zahnarzt abschließen – falls hierbei die für uns gesetzlich verbindlichen Steigerungsfaktoren der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) beziehungsweise Zahnärzte (GOZ) überschritten werden. Beispiel: Ihr Arzt sieht für eine Behandlung einen 5-fachen Steigerungsfaktor vor.
  2. Individuell vereinbarte Gesundheitsleistungen – sogenannte IGeL-Angebote. 
  3. Abrechnung von Gebührennummern, die nach der GOÄ oder GOZ nicht berechnet werden dürfen, weil beispielsweise eine Berechnung ausdrücklich in der jeweiligen Gebührenordnung ausgeschlossen ist
  4. Inanspruchnahme von wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Behandlungsverfahren.

Gut zu wissen: Sie haben als Patient ein Informationsrecht. Ihr Arzt muss Sie unter anderem verständlich und umfassend über Behandlungen und Diagnosen aufklären. Eine Informationspflicht besteht auch, wenn für Ihren Arzt erkennbar ist, dass die Behandlungskosten nicht erstattungsfähig sind. 

Genehmigung von Leistungen

Ob Rollator, Fahrtkosten oder kieferorthopädische Behandlungen: für einige Leistungen benötigen Sie vorab unsere Genehmigung: 

HilfsmittelDamit Sie Hilfsmittel in Anspruch nehmen können, brauchen Sie eine ärztliche Verordnung. Für bestimmte Hilfsmittel benötigen Sie darüber hinaus vorab unsere Genehmigung. Weitere Informationen erhalten Sie in unserem Hilfsmittel-Ratgeber.
Fahrtkosten zu ambulanten BehandlungenNähere Informationen finden Sie in unserem Fahrtkosten-Ratgeber.
Kieferorthopädische BehandlungWir benötigen vorab einen Heil- und Kostenplan. Alles Wissenswertes zu kieferorthopädischen Behandlungen erhalten Sie in unserem Ratgeber  
Aufenthalte in PrivatklinikenReichen Sie uns einen Kostenvoranschlag Ihrer Privatklinik ein, der Ihre Diagnose und Ihre operative beziehungsweise therapeutische Maßnahme enthält.
Psychotherapie Umfassende Informationen haben wir in unserem Ratgeber „Psychotherapeutische Behandlung“ zusammengestellt. 
Soziotherapie Alle Informationen finden Sie in unserem Ratgeber „Soziotherapie".

Ärztliche Leistungen

Egal, ob Sie bei Ihrem Hausarzt, Ihrem Facharzt oder im Krankenhaus ärztliche Leistungen in Anspruch nehmen: folgende Steigerungsfaktoren erkennen wir bei einer Abrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) an:

LeistungsartPBeaKK-SätzeBeihilfesätze
Ärztliche Leistungen1,9-fach2,3-fach
Medizinisch-technische Leistungen1,5-fach1,8-fach
Laborleistungen1,15-fach1,15-fach

Ein Überschreiten des 2,3-fachen Satzes ist zulässig, wenn Besonderheiten dies rechtfertigen. Voraussetzung: Ihr Arzt begründet das Überschreiten für jede einzelne Leistung verständlich, nachvollziehbar und einzelfallbezogen. Diese schriftliche Begründung muss Ihr Arzt daher speziell auf Ihre Person abstimmen und ausführlich formulieren. Pauschale Begründungen erkennen wir nicht an.

In individuellen Ausnahmefällen können wir folgende Höchstsätze hinsichtlich der Beihilfe übernehmen: 3,5-fach für ärztliche Leistungen, 2,5-fach für medizinisch-technische Leistungen und 1,3-fach für Laborleistungen.

Wissenswertes für A-Mitglieder: Wir raten Ihnen von einer privatärztlichen Behandlung ab, da Sie voraussichtlich von hohen Selbstbehalten betroffen sind. Nehmen Sie stattdessen die gesetzlich zugelassenen Vertragsärzte in Anspruch. Diese Ärzte rechnen direkt über Ihre Krankenversichertenkarte mit uns ab. Somit entstehen Ihnen grundsätzlich keine Selbstbehalte.

   

Zahnärztliche Leistungen

Egal, welcher Mitgliedergruppe Sie angehören: Das zahnärztliche Honorar erstatten wir Ihnen bis zum 2,3-fachen Satz der GOZ. In besonders schwierigen Fällen erkennen wir Zahnarzthonorare bis zum 3,5-fachen Steigerungssatz an. Hierzu benötigen wir eine ärztliche Begründung: Diese Begründung muss Ihr Arzt einzelfallbezogen, speziell auf Ihre Person abgestimmt und ausführlich formulieren. Pauschale Begründungen erkennen wir nicht an.

Außerdem können Ihnen Material- und Laborkosten entstehen. Bei Füllungen, Zahnersatz und Implantaten erstatten wir Ihnen Auslagen sowie Material- und Laborkosten grundsätzlich zu 40 Prozent. Daher müssen Sie 60 Prozent dieser Kosten als Selbstbehalt tragen.

Bei bestimmten medizinisch-technischen Leistungen wie Röntgen erstatten wir bis zum 1,8-fachen beziehungsweise 2,3-fachen Satz der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). In begründeten Ausnahmen auch bis zum 2,5-fachen beziehungsweise 3,5-fachen Steigerungsfaktor. 

Heilpraktikerleistungen – Vorsicht vor Selbstbehalten

Heilpraktiker sind in ihrer Preisgestaltung grundsätzlich frei. Von unserer Seite und von der Beihilfe sind jedoch Höchstbeträge festgelegt. Ebenfalls gilt es zu beachten, dass Ihre Aufwendungen ausschließlich dann erstattungsfähig sind, wenn sie aus Anlass einer Krankheit entstehen.

Bitte beachten Sie: Nach unseren rechtlichen Vorgaben können wir Kassenleistungen für Heilpraktiker ausschließlich für unsere B-Mitglieder übernehmen. Als A-Mitglied erhalten Sie ausschließlich Beihilfeleistungen. Ihnen können somit hohe Selbstbehalte entstehen.

Weiterführende Informationen erhalten Sie in unserem Dokument „Unsere Höchstbeträge für Heilpraktikerleistungen“.   

Heilmittel 

Ob Krankengymnastik, Massage oder Sprachtherapie: Aufwendungen für Heilmittel sind im Leistungsverzeichnis aufgeführt und durch Höchstbeträge begrenzt. Selbstbehalte entstehen Ihnen, wenn Ihr Behandler Leistungen über diese Höchstbeträge berechnet oder Leistungen erbringt, die nicht im Leistungsverzeichnis enthalten sind.

Darüber hinaus empfehlen wir Ihnen nachzufragen, ob Ihr Leistungserbringer dem Berufsbild der jeweiligen Leistung entspricht. Dies ist der Fall, wenn eine Zulassung für den Bereich der gesetzlichen Krankenkasse besteht – es sich beispielsweise um einen Podologen handelt, der auch gesetzlich für die medizinische Fußpflege zugelassen ist. Die Berufsbilder der Leistungserbringer und das Leistungsverzeichnis stehen Ihnen online zur Verfügung. 

Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) 

Immer mehr Ärzte bieten Ihren Patienten neben der eigentlichen Behandlung noch zusätzliche Gesundheitsmaßnahmen oder Untersuchungen an. Bei diesen individuellen Gesundheitsleistungen – kurz IGeL – handelt es sich um privatärztliche Leistungen, die über das medizinisch notwendige Maß einer angemessenen Patientenversorgung hinausgehen. Wir können daher für IGeL-Angebote keine Kosten übernehmen. 

Festbetrag bei Arzneimitteln 

Der Festbetrag ist die Höchstgrenze bis zu der ein Arzneimittel erstattet wird. Zum Festlegen eines Festbetrages fassen Experten vergleichbare Arzneimittel zunächst zu Gruppen zusammen. Für diese Gruppen werden dann vom Spitzenverband der Krankenkassen – GKV-Spitzenverband – die Festbeträge festgelegt. Diese Beträge werden regelmäßig überprüft und der Entwicklung auf dem Arzneimittelmarkt angepasst.

Auf der Internetseite des „Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information“ finden Sie im Bereich „Arzneimittel – Festbeträge“ eine Übersicht zu den aktuellen Festbeträgen. Diese Übersicht wird 14-tägig aktualisiert und umfasst tausende Präparate. Ärzte und Apotheker haben bei der Verordnung die Möglichkeit, die aktuelle Liste zu Rate zu ziehen und Sie zu informieren, ob das verordnete Medikament einen Festbetrag besitzt oder nicht.

Tipp: Fragen Sie bei Ihrem Arzt oder Ihrem Apotheker nach, ob Ihr gewünschtes Arzneimittel einem Festbetrag unterliegt. Falls es für Ihr Arzneimittel ein Generikum gibt – also ein wirkstoffgleiches Arzneimittel –, sollten Sie zugreifen: Denn Generika unterliegen häufig keinem Festbetrag, sodass wir Ihre Kosten vollständig übernehmen können. Teilweise entfallen bei Generika sogar die gesetzlichen Zuzahlungen. 

Krankenhausaufenthalt und Selbstbehalte

Wir bieten Ihnen bei stationären Behandlungen in öffentlichen Krankenhäusern das Direktabrechnungsverfahren an. Ihnen entstehen keine Selbstbehalte, wenn Sie allgemeine Krankenhausleistungen in Anspruch nehmen.

Gut zu wissen: Sie sind übrigens nicht verpflichtet, zusätzlich im Krankenhaus angebotene Wahlleistungen zu vereinbaren. Sie entscheiden selbst, ob Sie diese Wunschleistungen in Anspruch nehmen möchten oder nicht. Als Wahlleistung können Sie beispielsweise ein Zweitbettzimmer oder eine „Chefarztbehandlung“ wählen. Ihr Krankenhaus darf Ihnen diese Leistungen ausschließlich dann in Rechnung stellen, wenn Sie bei der Aufnahme eine Wahlleistungsvereinbarung unterschrieben haben. Sollten Sie eine Rechnung erhalten, ohne eine solche Vereinbarung abgeschlossen zu haben, empfehlen wir Ihnen direkt mit dem Krankenhaus Kontakt aufzunehmen.

Falls Sie sich in einer Privatklinik behandeln lassen möchten, wenden Sie sich bitte vor der Aufnahme an uns, damit wir Sie über mögliche Selbstbehalte informieren können – egal, ob Sie A- oder B-Mitglied sind.

Tipp: Mindern Sie Ihre Selbstbehalte im Krankenhaus mit unserer Zusatzversicherung. Sie können bei uns zwei Tarife abschließen: die Grundstufe und die Krankenhaustagegeldstufe. Aus beiden erhalten Sie Leistungen bei einem vollstationären Krankenhausaufenthalt ausbezahlt – bis zu 60,20 Euro pro Tag –, die Sie frei verwenden können. 

Pflegebedürftigkeit und Selbstbehalte 

Seit 1995 besteht eine Versicherungspflicht für die Pflege. Sie ist vom Gesetzgeber als Grundsicherung mit festen Höchstbeträgen eingeführt und kann mit einer Teilkaskoversicherung verglichen werden. Die Pflegepflichtversicherung deckt Ihre entstehenden Kosten bei Pflegebedürftigkeit jedoch nur teilweise ab. Eine komplette Absicherung ist durch den Gesetzgeber nicht vorgehsehen. Welche Beträge Ihnen konkret ausbezahlt werden, hängt davon ab, in welchem Pflegegrad Sie eingestuft sind und wie Ihre Pflege organisiert ist – häuslich oder stationär. Die überschüssigen Kosten müssen entweder Sie als Pflegebedürftiger oder Ihre nächsten Verwandten tragen.

Wir bieten Ihnen mit unserer Pflegetagegeldstufe eine private Zusatzversicherung an. Mit ihr können Sie Finanzierungslücken schließen, die von der privaten Pflegepflichtversicherung und Beihilfe nicht abgedeckt werden. Sie entscheiden selbst, welche Leistungshöhe Sie absichern möchten. Ferner tritt unsere Pflegetagegeldstufe bei jeder Art der Pflege mit den gleichen Leistungen ein – egal ob häuslich oder stationär. Darüber hinaus ist es unerheblich, ob die Pflege durch Ihre Angehörigen oder einen Pflegedienst durchgeführt wird. Die Leistungen aus unserer Pflegetagegeldstufe sind weder an Nachweise gebunden noch an bestimmte Bedingungen geknüpft. Sobald mindestens der Pflegegrad 1 vorliegt, zahlen wir Ihnen Tagegeld aus, das Sie frei einsetzen können.

Die Pflegetagegeldstufe können alle Mitglieder und mitversicherten Ehepartner oder eingetragene Lebenspartner in der Grundversicherung nach einer Gesundheitsprüfung bis zur Vollendung des 70. Lebensjahres abschließen.