PostbeamtenKrankenkasse

Selbstbehalte PostbeamtenKrankenkasse Ratgeber

Im Gesundheitswesen gibt es eine enorme Vielfalt unterschiedlicher Leistungsangebote. Nicht alle dieser Leistungsangebote sind medizinisch notwendig bzw. wirtschaftlich angemessen und werden daher nach unserer Satzung bzw. der BBhV teilweise oder gar nicht übernommen. In manchen Bereichen gelten Höchstgrenzen bei der Erstattung. In all diesen Fällen entstehen Ihnen Selbstbehalte. Wir möchten Sie über die Hintergründe informieren und Tipps geben, wie Sie Selbstbehalte reduzieren können.

Welche Kosten, außer Selbstbehalten, werden mir nicht erstattet?

Sie müssen bei Arznei-, Verband- und Hilfsmitteln und bei Fahrtkosten sowie bei Familien- und Haushaltshilfen, Soziotherapie, vollstationären Krankenhausleistungen, Rehabilitationsmaßnahmen und häuslicher Krankenpflege Eigenbehalte bei der Kostenerstattung bzw. Zuzahlungen bei Sachleistungen bezahlen. Die Höhe dieser Kosten ist durch eine jährliche Belastungsgrenze begrenzt. Wir haben zur Belastungsgrenze einen PBeaKK-Ratgeber für Sie erstellt. Selbstbehalte werden im Gegensatz zu den Eigenbehalten und Zuzahlungen nicht bei der Festsetzung der Belastungsgrenze eingerechnet.

Gibt es einen Unterschied zwischen Selbsbehalten, Eigenbehalten und Zuzahlungen?

Ja, es gibt Unterschiede zwischen diesen drei Begriffen. Grundsätzlich bezeichnet jeder Kosten, die von Ihnen als Versichertem zu bezahlen sind. Die Gründe hierfür sind aber verschieden. Selbstbehalte entstehen, wenn Sie Leistungsangebote nutzen, die nicht medizinisch notwendig bzw. wirtschaftlich angemessen sind, oder wenn gesetzliche Höchstbeträge erreicht werden. Zuzahlungen und Eigenbehalte sind gesetzlich vorgeschriebene Beträge, die von Ihnen bis zu einer jährlichen Belastungsgrenze getragen werden müssen.

In welchen Bereichen entstehen häufig Selbstbehalte

Es gibt einige Bereiche, die besonders anfällig sind für Selbstbehalte. Bei den meisten können Sie jedoch aktiv werden, um beispielsweise deren Höhe einzugrenzen. Möglichkeiten sind beispielsweise:

  1. Zusatzversicherungsangebote nutzen (z. B. für Zahnersatz, Krankenhausaufenthalte, Sehhilfen, stationäre Rehabilitationsmaßnahmen)
  2. Aufklärungsgespräche, auch über mögliche Erstattungshindernisse bei Krankenkassen, vor der Behandlung führen (z. B. Ärzte, Heilpraktiker, Physiotherapeuten, Reha-Einrichtungen)
  3. Auf eine medizinisch notwendige und wirtschaftlich angemessene Versorgung achten
  4. Kostengenehmigung bei uns einholen bei Hilfsmittelversorgungen, Fahrtkosten zu ambulanten Behandlungen, kieferorthopädischen Behandlungen, Aufenthalten in Privatkliniken, Psychotherapiesitzungen, stationäre Rehabilitationsmaßnahmen in Reha-Einrichtungen.

Welche Zusatzversicherungsangebote mindern Selbstbehalte?

Selbstbehalte entstehen beispielsweise bei Zahnersatz (Material- und Laborkosten), Hörgeräten, Sehhilfen, Unterkunftskosten bei Rehabilitationsmaßnahmen oder der Wahlleistung Unterkunft im Krankenhaus (z. B. 2-Bett-Zimmer), bei Eintritt einer Pflegebedürftigkeit sowie bei akut eingetretenen Krankheiten oder Unfallfolgen bei Auslandsreisen. Um Selbstbehalte in diesen Bereichen zu vermeiden bzw. zu reduzieren, bieten wir Ihnen verschiedene Tarife in der Zusatzversicherung an:

Ergänzungsstufe

Material- und Laborkosten bei Zahnersatz, Sehhilfen, vollstationäre Rehabilitationsmaßnahmen

ISH-Stufe

Implantate bei Zahnersatz, Sehhilfen, Hörgeräte

Grundstufe

Tagegeld bei vollstationären Krankenhausaufenthalt und vollstationärer Rehabilitationsmaßnahme

Krankenhaustagegeldstufe

vollstationärer Krankenhausaufenthalt

Pflegetagegeldstufe

Pflegebedürftigkeit

AKEV

akut eingetretene Krankheiten oder Unfallfolgen beiAuslandsreisen 

Wie kann ich durch ein Gespräch Selbstbehalte reduzieren?

Vor dem Beginn einer Behandlung ist es empfehlenswert, das Gespräch mit dem Leistungserbringer (z. B. Arzt, Physiotherapeut, Heilpraktiker) zu suchen. In diesem Gespräch sollten Sie sich auch über die Abrechnung informieren. Fragen Sie insbesondere nach, ob die Abrechnung gemäß den Sätzen der PBeaKK (Steigerungsfaktor), eventuellen Höchst- oder Festbeträgen bzw. gemäß der Gebührenordnungen und Verzeichnisse erfolgt.

  1. Ambulante ärztliche Leistungen gemäß GOÄ: 1,9-facher bzw. 1,5-facher Steigerungsfaktor
  2. Heilpraktikerleistungen gemäß Verzeichnis der Höchstsätze
  3. Heilmittelleistungen (z. B. Krankengymnastik, Massagen) gemäß Leistungsverzeichnis
  4. Zahnärztliche Leistungen gemäß GOZ: 2,3-facher bzw. 1,8-facher Steigerungsfaktor
  5. Arzneimittelverordnung unter Berücksichtigung der Festbeträge

Gibt es Leistungen, die nicht notwendig und wirtschaftlich angemessen sind?

Es gibt Leistungen und Medizin- bzw. Gesundheitsangebote, die nicht notwendig und wirtschaftlich angemessen sind gemäß unserer Satzung und der Bundesbeihilfeverordnung. Wenn Sie derartige Leistungen in Anspruch nehmen, entstehen Selbstbehalte. Dies ist häufig der Fall bei:

  1. Honorarvereinbarungen, die Sie individuell mit Ihrem Arzt bzw. Zahnarzt abschließen. Sie vereinbaren damit ein Honorar und dessen Bezahlung durch Sie, welches aber über die Erstattungssätze durch uns und die Beihilfe hinausgeht (z. B. 5-facher Steigerungsfaktor bei GOÄ- oder GOZ-Nummern). 
  2. Individuell vereinbarten Gesundheitsleistungen (IGeL)
  3. Abrechnung von Gebührennummern, die nach der GOÄ oder GOZ nicht berechnet werden dürfen, weil z. B. eine Berechnung ausdrücklich in der jeweiligen Gebührenordnung ausgeschlossen ist.
  4. Inanspruchnahme von wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Behandlungsverfahren

Sie haben als Patient ein Informationsrecht. Ihr Arzt oder Zahnarzt muss Sie unter anderem verständlich und umfassend über Behandlungen und Diagnosen aufklären. Eine Informationspflicht besteht auch, wenn für Ihren Arzt oder Zahnarzt erkennbar ist, dass die Behandlungskosten nicht übernommen werden.

Welche Leistungen sollte bzw. muss ich vorab von Ihnen genehmigen lassen?

LeistungUnterlagen
HilfsmittelversorgungWir benötigen zur Prüfung eine ärztliche Verordnung.
Fahrtkosten zu ambulanten BehandlungenNähere Informationen erhalten Sie hierzu im PBeaKK-Ratgeber Fahrtkosten.
Kieferorthopädische BehandlungWir benötigen einen Heil- und Kostenplan.
Aufenthalte in PrivatklinikenReichen Sie uns einen Kostenvoranschlag der Einrichtung ein, der die Diagnose und die operative bzw. therapeutische Maßnahme enthält.
PsychotherapiesitzungenNähere Informationen erhalten Sie hierzu in unserer Broschüre Psychotherapeutische Behandlung.
SoziotherapieNähere Informationen erhalten Sie hierzu in unserer Broschüre Soziotherapie.

Welche Steigerungsfaktoren erstattet die PBeaKK bei ärztlichen Leistungen?

Folgende PBeaKK- bzw. Kassen- sowie Beihilfesätze werden als Steigerungsfaktoren im Zusammenhang mit einer Abrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) anerkannt:

LeistungsartPBeaKK-SätzeBeihilfesätze
Ärztliche Leistungen1,9-fach2,3-fach
Medizinisch-technische Leistungen1,5-fach1,8-fach
Laborleistungen 
1,15-fach1,15-fach

Ein Überschreiten des 2,3-fachen Satzes (= Beihilfesatz) ist zulässig, wenn Besonderheiten dies rechtfertigen. Die Besonderheiten müssen vom Arzt in der Rechnung schriftlich und ausreichend begründet werden. In individuellen Ausnahmefällen können folgende Höchstsätze bzgl. der Beihilfe anerkannt werden:

  1. 3,5-fach für ärztliche Leistungen
  2. 2,5-fach für medizinisch-technische Leistungen
  3. 1,3-fach für Laborleistungen

Wieso kommt es bei Heilpraktikerleistungen häufig zu Selbstbehalten?

Heilpraktiker sind in ihrer Preisgestaltung grundsätzlich frei. Von unserer Seite und von der Beihilfe sind Höchstbeträge festgelegt. Ebenfalls zu beachten ist, dass Aufwendungen grundsätzlich nur erstattungsfähig sind, wenn sie aus Anlass einer Erkrankung entstehen.

Zusätzlich müssen wir zwischen A- und B-Mitgliedern unterscheiden – denn für Heilpraktikerleistungen werden den Mitgliedern der Gruppe A keine Kassenleistungen gewährt. Für die Angemessenheit der Aufwendungen gibt es Höchstsätze. Am besten weisen Sie Ihren Heilpraktiker auf diese Höchstsätze und die beschriebenen erstattungsfähigen Leistungen hin. Eine Übersicht steht Ihnen online zur Verfügung.

Wieso kommt es bei Aufwendungen für Heilmittel häufig zu Selbstbehalten?

Aufwendungen für Heilmittel sind im Leistungsverzeichnis aufgeführt und durch Höchstbeträge begrenzt. Selbstbehalte entstehen, wenn Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Podologen usw. die Leistungen über den Höchstbeträgen im Leistungsverzeichnis berechnen oder Leistungen erbringen, die im Leistungsverzeichnis nicht enthalten sind. Fragen Sie nach, ob der Leistungserbringer dem Berufsbild der jeweiligen Leistung entspricht. Dies ist der Fall, wenn eine Zulassung für den Bereich der gesetzlichen Krankenkasse besteht. Die Berufsbilder der Leistungserbringer und das Leistungsverzeichnis stehen Ihnen online zur Verfügung.

Was sind Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)?

„IGeL“ sind zusätzlich angebotene Diagnose- oder Behandlungsmethoden Ihres Arztes. Sie gehen über das medizinisch notwendige Maß einer angemessenen Patientenversorgung hinaus. IGeL gehören daher nicht zu unseren Leistungsumfang. Zum Thema IGeL bieten wir Ihnen auch weiterführende Informationen sowie eine Broschüre an.

Was ist der Festbetrag bei Arzneimitteln?

Der Festbetrag ist die Höchstgrenze bis zu der ein Arzneimittel erstattet wird. Zum Festlegen eines
Festbetrages fassen Experten vergleichbare Arzneimittel zunächst zu Gruppen zusammen. Für diese Gruppen werden dann vom Spitzenverband der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) die Festbeträge festgelegt. Die Festbeträge werden regelmäßig überprüft und der Entwicklung auf dem Arzneimittelmarkt angepasst.

Auf der Internetseite des „Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information“ finden Sie im Bereich „Arzneimittel – Festbeträge“ eine Übersicht zu den aktuellen Festbeträgen. Diese Übersicht wird 14-tägig aktualisiert und umfasst tausende Präparate. Ärzte und Apotheker haben bei der Verordnung die Möglichkeit, die aktuelle Liste zu Rate zu ziehen und Sie zu informieren, ob das verordnete Medikament einen Festbetrag besitzt oder nicht.

Kann ich die Festbeträge vermeiden?

Fragen Sie bei der Ausstellung der Verordnung oder beim Bezug in der Apotheke nach, ob das Arzneimittel einem Festbetrag unterliegt. Es ist möglich, zum Beispiel durch den Bezug von Generika, die häufig keinen Festbetrag besitzen, dass die Erstattung des Arzneimittels vollständig erfolgt. Teilweise entfallen bei Generika sogar die gesetzlichen Zuzahlungen.

Darf ich mich als A-Mitglied der PBeaKK „privatärztlich“ behandeln lassen?

Wir raten von einer privatärztlichen Behandlung ab, da Sie ggf. Selbstbehalte in großer Höhe in Kauf nehmen müssen. Zur „privatärzlichen Behandlung“ gehören auch die wahlärztlichen Leistungen (sog. Chefarztbehandlung) im Krankenhaus. Wir erstatten für A-Mitglieder hierfür keine Kassenleistungen. Bei der Vereinbarung dieser Leistungen können ihnen daher erhebliche Selbstbehalte entstehen. A-Mitglieder sind verpflichtet vertragsärztliche Leistungen in Anspruch zu nehmen. Diese Leistungen werden grundsätzlich über die Krankenversichertenkarte abgerechnet.

Welche Selbstbehalte können bei einem Krankenhausaufenthalt entstehen?

Wir bieten Ihnen bei stationären Behandlungen im Krankenhaus das Direktabrechnungsverfahren an, das wir normalerweise mit allen öffentlichen Krankenhäusern Deutschlands durchführen. Selbstbehalte im öffentlichen Krankenhaus entstehen bei Inanspruchnahme der „allgemeinen Krankenhausleistungen“ nicht. Bei Behandlungen in Privatkliniken wenden Sie sich bitte vor der Aufnahme an uns, damit wir Sie über mögliche Selbstbehalte informieren können – egal, ob Sie A- oder B-Mitglied sind. Wenn Sie zusätzliche Leistungen nutzen möchten, informieren Sie sich am besten über unser Zusatzversicherungsangebot bzgl. vollstationärer Aufenthalte.

Muss ich bei einem stationären Krankenhausaufenthalt Wahlleistungen nutzen?

Nein, eine Pflicht, zusätzlich im Krankenhaus angebotene Wahlleistungen zu vereinbaren, besteht für Sie nicht. Sie entscheiden, ob Sie diese Wahlleistungen in Anspruch nehmen wollen. Als Wahlleistung können Sie zum Beispiel Ein- und Zweitbettzimmer oder eine „Chefarztbehandlung“ wählen.

Das Krankenhaus darf Ihnen diese Leistungen nur in Rechnung stellen, wenn Sie bei der Aufnahme eine Vereinbarung bzw. Erklärung unterschrieben haben. Sollten Sie eine Rechnung erhalten, ohne eine solche Vereinbarung unterschrieben zu haben, empfehlen wir Ihnen direkt mit dem Krankenhaus Kontakt aufzunehmen.

Gibt es eine Zusatzversicherung, um entstehende Selbstbehalte im Krankenhaus zu vermindern?

Ja, Sie können bei uns zwei Tarife abschließen, die Grundstufe und die Krankenhaustagegeldstufe. Aus beiden erhalten Sie Leistungen bei einem vollstationären Krankenhausaufenthalt ausbezahlt – bis zu 60 Euro pro Tag – die Sie frei verwenden können.

Wieso entstehen bei Pflegebedürftigkeit Selbstbehalte?

Seit 1995 besteht eine Versicherungspflicht für die Pflege. Sie ist vom Gesetzgeber als Grundsicherung mit festen Höchstbeträgen eingeführt und kann mit einer Teilkaskoversicherung verglichen werden. Sie deckt die entstehenden Kosten bei Pflegebedürftigkeit nur teilweise ab. Eine komplette Absicherung ist durch den Gesetzgeber nicht vorgehsehen. Welche Beträge konkret ausbezahlt werden, hängt davon ab, wie hoch der Pflegebedarf ist (Pflegestufe), und wie die Pflege organisiert ist (häuslich oder stationär). Die überschüssigen Kosten müssen der Pflegebedürftige oder dessen nächsten Verwandten bezahlen.

Wir bieten Ihnen mit der Pflegetagegeldstufe eine private Zusatzversicherung an. Mit ihr können Sie Finanzierungslücken schließen, die von der privaten Pflegepflichtversicherung und ggf. Beihilfe nicht abgedeckt werden. Sie entscheiden selbst, welche Leistungshöhe Sie absichern möchten. Auch tritt die Pflegetagegeldstufe bei jeder Art der Pflege (häuslich oder stationär) mit den gleichen Leistungen ein; auch ist es unerheblich, ob die Pflege durch Angehörige oder einen Pflegedienst durchgeführt wird. Die Leistungen aus der Pflegetagegeldstufe sind weder an Nachweise gebunden noch an bestimmte Bedingungen geknüpft. Sobald mindestens die Pflegestufe 1 vorliegt, wird das Tagegeld ausbezahlt, das Sie frei einsetzen können.

Die Pflegetagegeldstufe können alle Mitglieder und mitversicherten Ehe- oder eingetragene Lebenspartner in der Grundversicherung nach einer Gesundheitsprüfung bis zur Vollendung des 70. Lebensjahres abschließen.

Weiterführende Informationen erhalten Sie auf www.pbeakk.de und bei unserer Kundenberatung 0711 346 529 96 oder 0180 2 346 529 96
(6 Cent je Anruf aus dem Festnetz)