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Erstattungsbescheid

Täglich versenden wir mehrere Tausend Erstattungsbescheide an unsere Mitglieder. Daher ist es für uns sehr wichtig, dass Sie deren Inhalte verstehen. Was bedeutet beispielsweise die Abkürzung „HiMi“? und „BMS“? Was hat es mit „Zuza“ auf sich? Weshalb ist der Auszahlungsbetrag in Kassen- und Beihilfeleistungen aufgeteilt? Wir haben für Sie alle Infos rund um unseren Erstattungsbescheid zusammengestellt.

So setzt sich unser Auszahlungsbetrag zusammen

Sie erhalten in der Regel neben unseren Leistungen aus der Grundversicherung und der Zusatzversicherung auch Leistungen von anderen Kostenträgern wie Beihilfe oder private Pflegeversicherung. Im Erstattungsbescheid listen wir Ihnen auf der ersten Seite den Auszahlungsbetrag nach Kostenträgern auf. Dies entspricht auch den formalen Ansprüchen an einen Bescheid im Sinne des Verwaltungsrechts.

Da sich unsere Leistungen, die Leistungen der Beihilfe und die Leistungen der privaten Pflegeversicherung in ihrer Höhe unterscheiden, führen wir diese Aufteilung zu Ihrer Information durch – damit Sie wissen, welche Leistungen Sie von welchem Kostenträger erhalten.

Die erstattungsfähigen Leistungen nach unserer Satzung und die beihilfefähigen Leistungen nach der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) unterscheiden sich beispielsweise bei ärztlichen Leistungen. In diesen Fällen kann es vorkommen, dass der erstattungsfähige Betrag nicht identisch ist. Der erstattete Gesamtbetrag – also unsere Auszahlung – ergibt sich aus folgender Berechnung:

Beihilfe + PBeaKK − Zuzahlung + gegebenenfalls Zusatzversicherung PBeaKK + gegebenenfalls Pflegeversicherung = Auszahlung

Rechnungsbetrag höher als Auszahlung

Wir erstatten Ihnen grundsätzlich Ihre Kosten für medizinisch notwendige und wirtschaftlich angemessene Leistungen. Dennoch kann es zu Kürzungen oder Differenzen bei der Zahlung kommen, Gründe können beispielsweise sein:

  • Für die Leistung sind gesetzlich vorgeschriebene Zuzahlungen vorgesehen.
  • Es handelt sich um Behandlungen, die medizinisch nicht notwendig sind – beispielsweise kosmetische Operationen oder wissenschaftlich nicht anerkannte Behandlungsmethoden.
  • Die abgerechneten Leistungen überschreiten die gesetzlich vorgesehenen Höchstbeträge.
  • Es fehlen Unterlagen, die wir für unsere Erstattung zwingend brauchen – wie Rechnungen oder ärztliche Verordnungen.

In allen Fällen erläutern wir Ihnen in unserem Erstattungsbescheid, weshalb es zu Kürzungen und Differenzen bei den betroffenen Belegen kam. Wenn uns Unterlagen oder Informationen für unsere Erstattung gefehlt haben, reichen Sie uns diese nach – wir prüfen dann, ob wir Ihre Kosten übernehmen können.

Nachfordern von Informationen und Unterlagen

Die Zahlung unserer Leistungen ist an bestimmte Bedingungen geknüpft, die wir prüfen müssen. Wenn wir die erforderlichen Bedingungen aus den uns vorliegenden Unterlagen – beispielsweise aus einer Rechnung – nicht erkennen können, benötigen wir Ihre Unterstützung. In solchen Fällen bitten wir Sie, uns die benötigen Informationen nachzureichen.

Beispiel einer Arztrechnung: Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) knüpft die Berechnungsfähigkeit einer Leistung an bestimmte Voraussetzungen. So muss eine berechnete Auslage – zum Beispiel für einen Grippeimpfstoff – ab einem Betrag von 25,56 Euro vom Arzt mit einem „Einkaufsbeleg“ nachgewiesen werden. Fehlt dieser Nachweis, bitten wir Sie, uns diesen nachzureichen.

In einigen Fällen müssen Sie bei Ihrem Arzt oder Ihrem Leistungserbringer nachfragen, wenn die Rechnungsinhalte nicht vollziehbar sind. Dies hat folgenden Grund: Nur Sie als Patient haben eine Rechtsbeziehung zu Ihrem Arzt oder Ihrem Leistungserbringer und können Auskünfte zu Ihrer Behandlung verlangen. Diese Auskünfte sind in der Regel kostenfrei. Wir dürfen hier nicht tätig werden.

Darstellung der Belege im Erstattungsbescheid

In unserem Erstattungsbescheid listen wir die erstattungsfähigen Beträge auf – jeder eingereichte Beleg wird also einzeln darstellt. Wird ein eingereichter Beleg zu 100 Prozent erstattet und sind keine zusätzlichen Erklärungen notwendig, wird er nicht bei den Begründungen aufgeführt. Falls wir Ihre Kosten hingegen nicht oder nicht komplett übernehmen können, erläutern wir dies in unseren belegbezogenen Begründungen: Somit können Sie unsere Erstattung nachvollziehen und eventuell noch nachsteuern – indem Sie beispielsweise fehlende Unterlagen nachreichen.

Darüber hinaus stellen wir bei jedem Beleg die Aufteilung der Auszahlung auf die verschiedenen Kostenträger  dar: Grundversicherung und Zusatzversicherungen PBeaKK, Beihilfe und private Pflegepflichtversicherung.  

Tabellarische Erstattungsübersicht

Die Tabelle bietet Ihnen eine Übersicht aller eingereichten Belege. In ihr werden alle Beträge, die Leistungsart und kurze Erläuterungen aufgeführt. Im Detail beinhalten die Tabellenspalten folgendes:

 „Vorname“
und „Beleg“

Jeder eingereichte Beleg wird per Vornamen einem Versicherten zugeordnet. Das erleichtert Ihnen die Nachverfolgung.
„Art“ Hinweis, welche Art von Leistung ein Beleg beinhaltet: beispielsweise Arztbesuch, Krankenhaus, Medikament oder Hilfsmittel. Auch das erleichtert Ihnen die Zuordnung.
„Rechnung“ Die einzelnen Rechnungsbeträge der Belege sind aufgeführt und unter „Summe“ addiert.
„Auszahlung“            Der Erstattungsbetrag – beispielsweise PBeaKK + Beihilfe –  pro Beleg ist dargestellt und unter „Summe“ addiert.
„Differenz“ Darstellung der Differenz (+/–) von Rechnung und Auszahlung pro Beleg sowie als Summe.
„Erläuterung“

Hinweis auf Besonderheiten bei einem Beleg: beispielsweise Zusatzversicherung oder textliche Begründungen.

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Abkürzungen in der Tabellenspalte „Art“

AKV          Leistungen aus unserer Auslandsreisekrankenversicherung
Arzt Ambulante ärztliche Leistungen – beispielsweise Arztbesuch
Fahrt Fahrtkosten
Heilm Heilmittel – beispielsweise Krankengymnastik, Massage oder physikalische Therapie
Heilp Heilpraktikerleistungen
HiMi Hilfsmittel – beispielsweise Rollator oder Inkontinenzartikel
KHS Stationäre Leistungen – also stationäre Krankenhausbehandlung
KPf Ambulante und stationäre Krankenpflege
Medik Medikamente und Arzneimittel
Pfleg Leistungen aus der Pflegepflichtversicherung – beispielsweise stationäre und häusliche Pflege, Pflegehilfsmittel oder Umbaumaßnahmen
Reha Ambulante und stationäre Rehabilitationsmaßnahmen – beispielsweise Rehabilitation in einem anerkannten Kurort oder Anschlussheilbehandlung
Sonst Alle sonstigen Leistungsarten – beispielsweise Familien- und Haushaltshilfen oder Soziotherapie
Zahn Zahnärztliche Leistungen wie Zahnarzthonorar, Material- und Laborkosten
Zuza Zuzahlungen und Eigenbehalte, wenn diese einzeln abgerechnet werden – zum Beispiel Zuzahlung bei Medikamenten oder bei stationären Aufenthalten
ZV Leistungen aus unserer Zusatzversicherung: Grundstufe, Aufbaustufe, Krankenhaustagegeldstufe, Ergänzungsstufe, Pflegetagegeldstufe oder ISH-Stufe


Abkürzungen in der Tabellenspalte „Erläuterung“

Die Tabellenspalte „Erläuterung“ enthält Hinweise, ob Besonderheiten bei der Bearbeitung des Belegs aufgetreten sind. Der jeweiligen Belegdarstellung auf den Folgeseiten können Sie dann die exakten Inhalte entnehmen. Die Abkürzungen in alphabethischer Reihenfolge: 

Ab Abschlagszahlung – also Ihre Vorauszahlung – wurde berücksichtigt
AKV-Stufe Auslandsreisekrankenversicherung wurde berücksichtigt
Text Zur Begründung eines im Beleg vorhandenen Sachverhaltes haben wir einen Erläuterungstext eingefügt
Zuza Zuzahlungen und Eigenbehalte wurden berücksichtigt
ZV Zusatzversicherung wurden berücksichtigt


Wichtige Begriffe in den Belegtexten

„erstattungsfähig“

Bezeichnet den Betrag, den wir zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nach unserer aktuell geltenden Satzung oder der Bundesbeihilfeverordnung für unsere Erstattung zugrunde legen.

„Selbstbehalt“

Ein Betrag, der anfällt, wenn bei einer eingereichten Rechnung nicht zahlbare Leistungen enthalten sind. Gängige Beispiele hierfür sind Individuelle Gesundheitsleistungen – sogenannte IGeL-Angebote – oder Behandlungen in Privatkliniken. Selbstbehalte können Ihnen auch bei Rechnungen entstehen, die nicht den geltenden Gebührenordnungen entsprechen.


„Steigerungssatz“ beziehungsweise „Steigerungsfaktor“

Faktor, mit dem eine ärztlich oder zahnärztlich erbrachte Leistung nach der ärztlicher Gebührenordnung (GOÄ) oder der zahnärztlicher Gebührenordnung (GOZ) multipliziert wird. Folgende Steigerungssätze legen wir im Fall von ärztlichen beziehungsweise zahnärztlichen Leistungen unserer Berechnung zugrunde:

FaktorLeistungen ohne besondere SchwierigkeitenLeistungen für schwierige Fälle – individuelle Begründung erforderlich
Ärztliche LeistungenPBeaKK: bis 1,9-fach
Beihilfe: bis 2,3-fach
PBeaKK: zwischen 2,3-fach bis 3,5-fach
Beihilfe: bis 3,5-fach
medizinisch-technische LeistungenPBeaKK: bis 1,5-fach 
Beihilfe: bis 1,8-fach
PBeaKK: zwischen 1,8-fach bis 2,5-fach
Beihilfe: bis 2,5-fach
Zahnärztliche LeistungenPBeaKK: bis 2,3-fach 
Beihilfe: bis 2,3-fach
PBeaKK: bis 3,5-fach 
Beihilfe: bis 3,5-fach

„Eigenbehalt/Zuzahlung“


Betrag, mit dem Sie sich als Versicherter an den Behandlungskosten beteiligen. Dieser Betrag entsteht aufgrund gesetzlicher Regelungen – typische Beispiele sind Zuzahlungen bei Medikamenten, Hilfsmitteln oder stationären Behandlungen.

„Festbetrag“


Der festgelegte Preis, bis zu dessen Höhe wir ein Medikament erstatten. Der Festbetrag orientiert sich grundsätzlich an den Regelungen der gesetzlichen Krankenversicherung, er gilt auch für die Beihilfeberechtigten des Bundes und für unsere Versicherten. 

Häufige Abkürzungen im Erstattungsbescheid

GOÄ/GOZ Gebührenordnung für Ärzte und Gebührenordnung für Zahnärzte sind Rechtsverordnungen der Bundesregierung, die zentral gepflegt werden und für alle Anwender identisch sind. Diese „Preislisten“ sind nach Gebührennummern geordnet und sehr umfangreich.
BBhV Bundesbeihilfeverordnung: Sie ist eine Rechtsverordnung, die durch das Bundesministerium des Innern herausgegeben wird.
Satzung der PBeaKK Sie regelt alle wesentlichen Punkte Ihres Versicherungsverhältnisses bei uns – beispielsweise Ihre Mitgliedschaft, Ihre Beiträge oder unsere Leistungen. Unsere Satzung entspricht hinsichtlich Ihrer Leistungsansprüche mehrheitlich den Vorgaben der BBhV. Unsere aktuelle Satzung erhalten Sie über unsere Kundenberatung.
BMS Beihilfebemessungssatz: Anteil der Leistungen, der Ihnen aus Ihrer Beihilfe zusteht. Der BMS ist ein Prozentsatz, der durch die BBhV festgelegt wird. Er beträgt grundsätzlich 50 Prozent. Bei Versorgungsempfängern und berücksichtigungsfähigen Ehe- und Lebenspartnern sind es 70 Prozent und bei Kindern 80 Prozent.