Ärztliche Leistung
B-Mitglieder

Ob Privatpraxis oder Arztpraxis mit gesetzlicher Kassenzulassung: Im Krankheitsfall haben Sie die freie Wahl unter allen Ärzt*innen. Die behandelnde Person rechnet die erbrachten ärztlichen Leistungen über die Gebührenordnung für Ärzte – kurz GOÄ – ab und stellt Ihnen eine Rechnung aus. Diese Rechnung müssen Sie selbst bezahlen.

Unsere Empfehlung: Reichen Sie Ihre Rechnungsunterlagen zeitnah mit einem Leistungsantrag bei uns ein. Überweisen Sie den Rechnungsbetrag –sofern es das Zahlungsziel erlaubt – erst an die Arztpraxis, nachdem Sie unseren Erstattungsbescheid erhalten haben. Dies gilt insbesondere für die Abrechnungen komplizierter Operationen.

Ärztliche Leistungen übernehmen wir, wenn diese medizinisch notwendig sind und nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet werden. Um die medizinische Notwendigkeit zu prüfen, benötigen wir die Angabe einer ärztlichen Diagnose in Ihrer Rechnung.

Bei medizinisch notwendigen Leistungen prüfen wir außerdem, ob die Höhe der Abrechnung nach der GOÄ angemessen erscheint. Die ärztliche Abrechnung unterliegt nach der GOÄ genauen Regeln. Manche Leistungen – beispielsweise für Beratungen – darf die Arztpraxis lediglich in bestimmten Zeitabständen abrechnen. Andere Leistungen wiederum sind in einer sogenannten Zielleistung zusammengefasst. In diesem Fall darf die Arztpraxis ausschließlich die Zielleistung berechnen. Teilleistungen sind dann nicht erstattungsfähig. Insgesamt entscheiden die Umstände und der konkrete zeitliche Ablauf der Behandlung darüber, welche Leistungen in welcher Höhe erstattungsfähig sind. .  

Für die Erstattung medizinisch notwendiger ärztlicher Leistungen berücksichtigen wir den 1,9-fachen, für medizinisch-technische Leistungen den 1,5-fachen und für Laborleistungen den 1,15-fachen Steigerungsfaktor.

Überschreitet Ihre Arztpraxis bei ärztlichen und medizinisch-technischen Leistungen diese Sätze und rechnet die sogenannten Regelsätze der GOÄ ab, entstehen Ihnen Selbstbehalte. Dies gilt auch dann, wenn die Arztpraxis hierfür eine Begründung abgibt. Die Regelsätze der GOÄ sind für ärztliche Leistungen der 2,3-fache, für medizinisch-technische Leistungen der 1,8-fache Steigerungsfaktor.

Ist die Erbringung der Leistung schwieriger oder zeitaufwändiger als üblich, kann die ärztliche Person die Regelsätze der GOÄ überschreiten. In diesem Fall erstatten wir ärztliche Leistungen bis zum 3,5-fachen, medizinisch-technische Leistungen bis zum 2,5-fachen und Laborleistungen bis zum 1,3-fachen Satz. Voraussetzung ist: Die Arztpraxis begründet das Überschreiten für jede einzelne Leistung in der Rechnung verständlich, nachvollziehbar und einzelfallbezogen. Diese schriftliche Begründung muss die Arztpraxis daher speziell auf Ihre Person abstimmen und nach formulieren.

Ein Beispiel für eine nachvollziehbare Begründung ist: „Besonders zeitintensive Untersuchung aufgrund mehrerer gleichzeitig bestehender Erkrankungen, siehe Diagnosen“. Pauschale Begründungen erkennen wir hingegen nicht an. Sie können bei Erhalt Ihrer Rechnung prüfen, ob Steigerungssatzerhöhungen von Ihrer Arztpraxis nachvollziehbar begründet wurden.

Falls Ihre ärztliche Person noch höhere Steigerungssätze mit Ihnen vereinbart, führt dies zu Selbstbehalten.

In den seltenen Fällen erhalten Sie einen Kostenvoranschlag. Wenn Sie uns diesen Kostenvoranschlag – beispielsweise für eine Operation – vorlegen, ist es uns nicht möglich, unsere genaue Kostenübernahme vorab festzulegen. Grund hierfür ist, dass die Umstände der Behandlung darüber entscheiden, ob eine Leistung erstattungsfähig ist oder nicht.

Bitte beachten Sie daher, dass wir Sie trotz Vorlage eines konkret erscheinenden Kostenvoranschlags lediglich allgemein informieren können. Unsere konkrete Erstattungsleistung können wir erst festsetzen, wenn wir Ihre endgültige Rechnung geprüft haben.

Hat Ihre Arztpraxis Ihnen sogenannte Auslagen berechnet, wie beispielsweise Medikamente, Verbandmaterial oder Portokosten? Auch diese Auslagen sind in vielen Fällen erstattungsfähig. Bitte beachten Sie, dass wir ab einem Betrag von 25,57 Euro je einzelne Auslage einen Nachweis benötigen – beispielsweise eine Kopie der Lieferantenrechnung. Eine pauschale Berechnung von Auslagen ist nach der GOÄ nicht vorgesehen und kann daher von uns nicht erstattet werden. 

Ob Untersuchung, Operation oder Visite: Ärztliche Behandlungen zählen grundsätzlich zu den allgemeinen Krankenhausleistungen. Lassen Sie sich in einem Krankenhaus behandeln, das eine Direktabrechnung mit uns vereinbart hat, brauchen Sie keinerlei Kosten auszulegen. Alle Rechnungen für allgemeine Krankenhausleistungen werden dann direkt an uns geschickt. Nach Ihrem Krankenhausaufenthalt erhalten Sie von uns einen Erstattungsbescheid mit dem Rechnungsbetrag, den wir für Sie übernommen haben.

Bei der Aufnahme in ein Krankenhaus können Sie entscheiden, ob Sie neben den allgemeinen Krankenhausleistungen zusätzliche Wahlleistungen beanspruchen möchten. Eine gängige ärztliche Wahlleistung ist die Behandlung durch die chefärztlich tätige Person. Da die Wahlleistungen nicht direkt mit uns abgerechnet werden, erhalten Sie hierfür eine gesonderte Rechnung.

Bitte beachten Sie: Legen Sie uns mit der Rechnung über die Wahlleistung die dazu passende Wahlleistungsvereinbarung mit dem Krankhaus vor.

 Weitere Informationen erhalten Sie in unserem Ratgeber "Krankenhausbehandlung".