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Erstattungsbescheid

Täglich versenden wir mehrere Tausend Erstattungsbescheide. Daher ist es für uns sehr wichtig, dass Sie deren Inhalte verstehen. Wir haben für Sie alle Infos rund um unseren Erstattungsbescheid zusammengestellt.

So setzt sich unser Auszahlungsbetrag zusammen

Im Erstattungsbescheid listen wir Ihnen auf der ersten Seite den Auszahlungsbetrag der Beihilfe auf. Dies entspricht auch den formalen Ansprüchen an einen Bescheid im Sinne des Verwaltungsrechts.

Rechnungsbetrag höher als Auszahlung

Wir erstatten Ihnen grundsätzlich Ihre Kosten für medizinisch notwendige und wirtschaftlich angemessene Leistungen. Dennoch kann es zu Kürzungen oder Differenzen bei der Zahlung kommen, Gründe können beispielsweise sein:

  • Für die Leistung sind von der Beihilfe Eigenbehalte (Zuzahlungen) vorgesehen.
  • Es handelt sich um Behandlungen, die medizinisch nicht notwendig sind – beispielsweise kosmetische Operationen oder wissenschaftlich nicht anerkannte Behandlungsmethoden.
  • Die abgerechneten Leistungen überschreiten die nach der Beihilfe vorgesehenen Höchstbeträge.
  • Es fehlen Unterlagen, die wir für unsere Erstattung zwingend brauchen – wie Rechnungen oder ärztliche Verordnungen.

In allen Fällen erläutern wir Ihnen in unserem Erstattungsbescheid, weshalb es zu Kürzungen und Differenzen bei den betroffenen Belegen kam. Wenn uns Unterlagen oder Informationen für unsere Erstattung gefehlt haben, reichen Sie uns diese nach – wir prüfen dann, ob wir Ihre Kosten übernehmen können.

Nachfordern von Informationen und Unterlagen

Die Zahlung der Beihilfe ist an bestimmte Voraussetzungen geknüpft, die wir prüfen müssen. Wenn wir die erforderlichen Voraussetzungen aus den uns vorliegenden Unterlagen – beispielsweise aus einer Rechnung – nicht erkennen können, benötigen wir Ihre Unterstützung. In solchen Fällen bitten wir Sie, uns die benötigen Informationen nachzureichen.

Beispiel einer Arztrechnung: Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) knüpft die Berechnungsfähigkeit einer Leistung an bestimmte Voraussetzungen. So muss eine berechnete Auslage – zum Beispiel für einen Grippeimpfstoff – ab einem Betrag von 25,56 Euro vom Arzt mit einem „Einkaufsbeleg“ nachgewiesen werden. Fehlt dieser Nachweis, bitten wir Sie, uns diesen nachzureichen.

In einigen Fällen müssen Sie bei Ihrem Arzt oder Ihrem Leistungserbringer nachfragen, wenn die Rechnungsinhalte nicht nachvollziehbar sind. Dies hat folgenden Grund: Nur Sie als Patient haben eine Rechtsbeziehung zu Ihrem Arzt oder Ihrem Leistungserbringer und können Auskünfte zu Ihrer Behandlung verlangen. Diese Auskünfte sind in der Regel kostenfrei. Wir dürfen hier nicht tätig werden.

Darstellung der Belege im Erstattungsbescheid

In unserem Erstattungsbescheid listen wir die erstattungsfähigen Beträge auf – jeder eingereichte Beleg wird also einzeln dargestellt. Falls wir Ihre Kosten nicht oder nicht komplett übernehmen können, erläutern wir dies in unseren belegbezogenen Begründungen: Somit können Sie unsere Erstattung nachvollziehen und eventuell noch nachsteuern – indem Sie beispielsweise fehlende Unterlagen nachreichen.

Darüber hinaus stellen wir bei jedem Beleg den Anteil der Beihilfe dar.  

Tabellarische Erstattungsübersicht

Die Tabelle bietet Ihnen eine Übersicht aller eingereichten Belege. In ihr werden alle Beträge, die Leistungsart und kurze Erläuterungen aufgeführt. Im Detail beinhalten die Tabellenspalten folgendes:

 „Beleg“ 

Jeder eingereichte Beleg erhält eine Belegnummer, das erleichtert Ihnen die Nachverfolgung.

„Art“

Hinweis, welche Art von Leistung ein Beleg beinhaltet: beispielsweise ärztl. Leistungen, Medikament, Krankenhaus oder Hilfsmittel. Auch das erleichtert Ihnen die Zuordnung. 

"Rechnung"

Unter diesem Begriff wird der zum Beleg gehörende Rechnungsbetrag aufgelistet.


 „Auszahlung“      

Hier wird der Erstattungsbetrag  pro Beleg dargestellt.
     
 "Differenz“ Unter Differenz wird der Unterschiedsbetrag zwischen Rechnung und Auszahlung pro Beleg dargestellt.

Wichtige Begriffe in den Belegtexten

„erstattungsfähig“

Bezeichnet den Betrag, den wir zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nach der geltenden Bundesbeihilfeverordnung für unsere Erstattung zugrunde legen. Der erstattungsfähige Betrag ist Grundlage für die Ermittlung des Erstattungsbetrages. Hierfür wird der erstattungsfähige Betrag mit dem jeweiligen Beihilfebemessungssatz multipliziert, im Ergebnis erhält man den Erstattungsbetrag für den jeweiligen Beleg.

„Selbstbehalt“

Ein Betrag, der anfällt, wenn bei einer eingereichten Rechnung nicht zahlbare Leistungen enthalten sind. Gängige Beispiele hierfür sind Individuelle Gesundheitsleistungen – sogenannte IGeL-Angebote – oder Behandlungen in Privatkliniken. Selbstbehalte können Ihnen auch bei Rechnungen entstehen, die nicht den geltenden Gebührenordnungen entsprechen.


„Steigerungssatz“ beziehungsweise „Steigerungsfaktor“

Faktor, mit dem eine ärztlich oder zahnärztlich erbrachte Leistung nach der ärztlichen Gebührenordnung (GOÄ) oder der zahnärztlichen Gebührenordnung (GOZ) multipliziert wird. Folgende Steigerungssätze legen wir im Fall von ärztlichen beziehungsweise zahnärztlichen Leistungen unserer Berechnung zugrunde:

FaktorLeistungen ohne besondere SchwierigkeitenLeistungen für schwierige Fälle – individuelle Begründung erforderlich
Ärztliche Leistungen Beihilfe: bis 2,3-fach Beihilfe: bis 3,5-fach
medizinisch-technische Leistungen Beihilfe: bis 1,8-fach Beihilfe: bis 2,5-fach
Zahnärztliche Leistungen Beihilfe: bis 2,3-fach Beihilfe: bis 3,5-fach

„Eigenbehalt/Zuzahlung“

Dieser Betrag entsteht aufgrund von Eigenbehalten – typische Beispiele sind Zuzahlungen bei Medikamenten, Hilfsmitteln oder stationären Behandlungen. 

„Festbetrag“

 Der festgelegte Preis, bis zu dessen Höhe wir ein Medikament erstatten. Der Festbetrag orientiert sich grundsätzlich an den Regelungen der gesetzlichen Krankenversicherung, er gilt auch für die Beihilfeberechtigten des Bundes. 

Häufige Abkürzungen im Erstattungsbescheid

GOÄ/GOZ

Gebührenordnung für Ärzte und Gebührenordnung für Zahnärzte sind Rechtsverordnungen der Bundesregierung, die zentral gepflegt werden und für alle Anwender identisch sind. Diese „Preislisten“ sind nach Gebührennummern geordnet und sehr umfangreich. 

BBhV Bundesbeihilfeverordnung: Sie ist eine Rechtsverordnung, die durch das Bundesministerium des Innern herausgegeben wird.
      
BMS Beihilfebemessungssatz: Anteil der Leistungen, der Ihnen aus Ihrer Beihilfe zusteht. Der BMS ist ein Prozentsatz, der nach der BBhV festgelegt wird. Er beträgt grundsätzlich 50 Prozent. Bei Versorgungsempfängern und berücksichtigungsfähigen Ehe- und Lebenspartnern sind es 70 Prozent und bei Kindern 80 Prozent.